BIOÉTICA



LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS CRÍTICOS.
LIMITATION OF  THERAPEUTIC EFFORT IN THE CRITICAL CARE UNITS

RESUMEN.
A partir de los años sesenta se produce una revolución tecnológica en el ámbito de la práctica sanitaria. Estos avances tecnológicos supusieron el advenimiento de problemas éticos que hasta ese momento eran desconocidos, y con ellos, surgió el interrogante de plantear los límites a la tecnología médica.
Así, en las unidades de cuidados intensivos aparecen dilemas éticos y empieza a considerarse la limitación del esfuerzo terapéutico como una estrategia de resolución de dichos problemas.
El objeto del presente artículo de revisión es analizar el concepto de limitación del esfuerzo terapéutico en comparación con otros términos análogos, con la finalidad de evaluar las situaciones que se producen en la práctica asistencial y poder distinguir los comportamientos éticos y jurídicos aceptables por parte de los profesionales sanitarios. Para ello, se realiza una revisión bibliográfica  de la literatura sanitaria con búsqueda en distintas bases de datos de los términos “Limitación del esfuerzo terapéutico”, “Soporte Vital” y “UCI”. La búsqueda ha sido acotada temporalmente en el período comprendido entre el año 2000 hasta la actualidad.
Palabras clave: Limitación del esfuerzo terapéutico, futilidad, soporte vital, UCI, decisiones al final de la vida.

ABSTRACT.
A technologic revolution in the area of the health practices takes place from the sixties. These technologic advances mean the arrival of ethical problems that were not known till time and with them raised the question of establishing limits to the medical technology.
So appear ethical dilemmas in the intensive care units and the delimitation of the therapeutic effort starts to be considered a strategy of resolution of these problems.
The aim of this review article is to analyze the concept of delimitation of the therapeutic effort in comparison to other analogue terms, with the objective of assessing the situations that take place in the assistance practices to recognize the ethical and legal behaviours that the health professionals can accept. So it’s made a bibliographic review of the health literature with search in different databases of the terms “Delimitation of the therapeutic effort”, “Life support” and “ICU”. The search has been delimited temporally in the period between 2000 till today.
Key words: Limitation of therapeutic effort, futility, life support, ICU, decisions at the end of the life


1. INTRODUCCIÓN
La justificación de la aparición de las decisiones de limitación del esfuerzo terapéutico (en adelante LET) sucede ante la percepción de una desproporción entre los fines y medios terapéuticos utilizados, y que surgen como consecuencia de la revolución tecnológica dentro del campo sanitario en los años sesenta.1
En estas fechas se desarrolló la hemodiálisis y el trasplante renal. Además se desarrolló la psicofarmacología y aparecieron las unidades de cuidades intensivos tal y como las conocemos en la actualidad.
Estos avances dentro de la medicina han creado un tipo nuevo de paciente. El paciente en situación clínica límite2. Esto supone el advenimiento de problemas éticos, apareciendo de esta forma la necesidad de plantear límites a la tecnología médica, puesto que “no todo lo técnicamente posible es éticamente correcto”.
Se debe tener en cuenta además que dentro de los fines de la medicina enunciados por Hastings Center se incluyen aspectos como son: “el alivio del dolor y el sufrimiento causado por la enfermedad y las dolencias, la asistencia y curación de los enfermos y el cuidado de los que no pueden ser curados y evitar la muerte prematura y velar por una muerte en paz.” 3
En este contexto empieza a considerarse la LET como una técnica de resolución de los problemas éticos.
“La limitación del esfuerzo terapéutico consiste en la retirada (withdraw) o no inicio (withhold) de las terapias de soporte vital, cuando parece claro que son inútiles o futiles, porque lo único que hacen es mantener la vida biológica, pero sin posibilidad de recuperación funcional del paciente con una calidad de vida mínima. Retirar o no iniciar tales medidas permite a la enfermedad concluir su victoria sobre la vida del enfermo. Por lo tanto es la enfermedad la que produce la muerte del enfermo, y no la actuación del profesional.”  4
En los últimos años algunos autores se han mostrado críticos con la utilización del término limitación de esfuerzo terapéutico ya que no se trata de dejar de hacer sino de adoptar una actitud proactiva que incluya añadir o suprimir medidas de acuerdo con los objetivos terapéuticos. En este sentido la SEMICYUC prefiere hablar de limitación de tratamientos de soporte vital.1,4
El principal objetivo del presente estudio es analizar el concepto de limitación del esfuerzo terapéutico en comparación con otros términos análogos. Además se establecen como objetivos secundarios:
-          Reflexionar sobre el proceso de toma de decisiones en la limitación del esfuerzo terapéutico.
-          Conocer la frecuencia con la que se recurre a la LET en la práctica diaria de las unidades de cuidados intensivos.


2. DELIMITACIÓN CONCEPTUAL DE LA LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO
Actualmente la LET está totalmente acreditada en la práctica sanitaria y el recurso a ésta se considera una actuación correcta desde el punto de vista ético. Además existe acuerdo entre los juristas acerca de que la LET no está tipificada por el artículo 143 del Código Penal. 5 (A continuación se reproduce, en el cuadro anexo, el mencionado artículo).
Artículo 143.
1. El que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena de prisión de cuatro a ocho años.
2. Se impondrá la pena de prisión de dos a cinco años al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona.
3. Será castigado con la pena de prisión de seis a diez años si la cooperación llegara hasta el punto de ejecutar la muerte.
4. El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequívoca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de este artículo.

Conviene delimitar el concepto de LET en relación a otras prácticas que se vinculan con la toma de decisiones al final de la vida.
De una parte se encuentran la eutanasia y el suicidio asistido, como prácticas perseguidas y penadas por el marco jurídico español.
La eutanasia se caracteriza por:
“a) Producir la muerte de los pacientes, mediante una relación causa-efecto inmediata;
b) Se realiza a petición expresa, reiterada en el tiempo, e informada de los pacientes en situación de capacidad, y
c) En un contexto de sufrimiento que el paciente experimenta como inaceptable y no mitigable por otros medios, por ejemplo mediante cuidados paliativos.” 4
Con respecto al suicidio asistido podemos afirmar que se refiere a la actuación del profesional que proporciona al paciente los medios materiales y/o intelectuales para que sea él quien se produzca la muerte.
Las dos prácticas descritas, suicidio asistido y eutanasia, se caracterizan por causar la muerte de forma inmediata y directa. En este punto es donde difieren sustancialmente de la LET, pues al caracterizarse ésta, por retirar o no iniciar medidas terapéuticas, lo que produce la muerte es la enfermedad de base y no la actuación del profesional.
Otras prácticas relacionadas con la toma de decisiones al final de la vida son el rechazo de tratamientos y la sedación paliativa de enfermos terminales. El rechazo de tratamientos se apoya en la teoría del consentimiento informado. De esta forma y siguiendo el artículo 8.5 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica: “El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento6
 La principal diferencia entre el rechazo de tratamiento y la LET estriba en que en ésta última se retiran las medidas terapéuticas por considerarse fútiles, sin embargo, en la retirada del tratamiento no está demostrado que éste sea fútil.
El último de los términos analizados es el de sedación paliativa, que consiste en producir la sedación profunda de un paciente en situación terminal por medios farmacológicos porque experimenta un sufrimiento intenso que no puede ser mitigado por otros medios. Uno de los posibles efectos secundarios de esta práctica es que puede contribuir a acortar el tiempo de vida del paciente. Para justificar esta práctica y evitar la confusión con la eutanasia, los profesionales y los bioeticistas, recurren al “principio del doble efecto”. Según este principio: “cuando una actuación tiene dos posibles efectos, uno positivo y otro negativo, si la persona actúa buscando intencionadamente el efecto positivo, pero como consecuencia de ello se produce, de manera no buscada, el negativo, la actuación es moralmente correcta.” 4

3. TOMA DE DECISIONES EN LA LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO
En la decisión de implementar o retirar medidas terapéuticas se deben conjugar distintos criterios: las indicaciones sanitarias, las preferencias del paciente, la valoración de la calidad de vida y aspectos contextuales (familia y factores socioeconómicos).
La limitación del esfuerzo terapéutico se plantea cuando existe una desproporción entre los resultados perseguidos que se entiende que son fútiles en comparación con los medios dispuestos1. La futilidad hace referencia a un procedimiento que no merece la pena administrarse2.
El juicio de futilidad, condicionado por factores técnicos, cuestiones éticas e implicaciones sociales, está sujeto a una importante incertidumbre. Para reducir dicha incertidumbre se puede recurrir a la llamada “ prueba terapéutica” que consiste en tomar un curso de acción de los posibles con el objetivo de comprobar su resultado1. Otra forma de combatir la incertidumbre es compartir, con el punto de vista de otros, las decisiones a tomar. Estas decisiones en equipo pueden ser adoptadas en el seno de las sesiones clínicas o bien, en las de los Comités de Ética Asistencial, que se configuran como órganos consultivos e interdisciplinares constituidos para analizar y asesorar en la resolución de conflictos éticos7.
A pesar de su variabilidad, las decisiones en torno a la limitación del esfuerzo terapéutico necesitan de una cierta homogeneización y transparencia, y una forma de conseguirlo es la de realizar guías para la ayuda al proceso de toma de decisiones. En este sentido Royes8 propone una guía para facilitar dichas decisiones. Este autor diferencia dos supuestos básicos. El primero relativo a pacientes autónomos y el segundo a pacientes que presentan una autonomía reducida o inexistente.
El primer supuesto es menos conflictivo porque es la propia persona enferma la que establece a qué actuaciones sanitarias consiente y a cuales no. La actitud de los profesionales ante esta situación debería ser, sino existen dudas razonables acerca de la capacidad de un paciente para tomar una decisión de LET, que se debe seguir la voluntad del paciente.
En el segundo supuesto relativo a las personas con autonomía reducida o inexistente, se debe valorar si la persona ha gozado de autonomía previamente y si existe documento de voluntades anticipadas. En el citado documento los ciudadanos pueden manifestar su voluntad en el sentido de que si en el futuro se encuentran en determinadas condiciones de salud, los profesionales que le atiendan decidan, respetando la voluntad del ciudadano, la limitación del esfuerzo terapéutico, permitiendo con ello que el proceso de muerte tenga lugar de la manera más acorde posible con los valores y prioridades de este ciudadano.
Sin embargo, es habitual encontrarse en las unidades de cuidados intensivos con personas incapaces para tomar decisiones que no han suscrito el documento de voluntades anticipadas. En esta situación se debe recurrir a las decisiones de representación. En este caso otras personas distintas al propio enfermo deben tomar las decisiones en lugar de éste.
En ambos supuestos el personal sanitario debe exponer con honestidad la indicación de futilidad de las medidas terapéuticas si ésta es la conclusión a la que ha llegado el equipo asistencial que trata al paciente, y deberá buscar el consenso en la decisión, bien sea con el paciente, en el primer supuesto, o bien con el representante, en el segundo. Si se alcanza un consenso, una decisión de LET debería considerarse suficientemente legitimada. Por el contrario, si no se alcanza el citado consenso, habrá que continuar con las medidas de soporte vital, hasta que su inutilidad acabe haciéndose evidente para todos los implicados.
Para concluir, decir que en estos últimos años se ha extendido la práctica de la limitación del esfuerzo terapéutico. Estudios publicados recientemente muestran una gran variabilidad de la práctica de la LET, con frecuencias entre el 3,4% y el 13,2% 9. En este sentido un estudio publicado por Fernández Fernández et al 10 habla de un aumento en la incidencia de LET situándose su frecuencia en torno al 10%. Asimismo, este estudio, confirmó que en la mayoría de los casos, la decisión de LET no es rápida. Sólo en el 1% de los casos, la LET ya está decidida al ingreso.
En la misma línea otro estudio realizado por Iribarren Diarasárri et al 9. sitúa la frecuencia de LET en una unidad de medicina intensiva de un hospital de nivel II en un 12%. En este estudio se demostró que la frecuencia de la decisión de no iniciar medidas de soporte vital dobla a la de retirarlas una vez iniciadas. Esto demuestra que los profesionales sanitarios son más partidarios de la idea de no iniciar medidas de soporte vital que de retirarlas. Sin embargo, un documento de la Sociedad Americana del Tórax afirma que “no hay diferencias éticamente relevantes entre instaurar y suspender un procedimiento ya instaurado2.
El punto donde más controversia existe respecto a la LET se refiere a la suspensión de la hidronutrición artificial. De esta forma, la Academia Americana de Neurología defiende la suspensión de la hidronutrición en pacientes en estado vegetativo persistente. Sin embargo, la mayoría de los profesionales no se muestran partidarios de retirar la hidronutrición artificial, ya que consideran que el suministro de agua y de alimento representan un medio natural de conservación de la vida y no un tratamiento terapéutico, considerándolos como  un medio ordinario y proporcionado.

4. CONCLUSIONES

Las principales conclusiones extraídas del presente trabajo pueden ser resumidas de la siguiente manera:
  1. La limitación del esfuerzo terapéutico surge como medida para solucionar los problemas éticos ocasionados a raíz de la tecnificación de la medicina.
  2. El recurso a la LET se considera hoy en día un signo de buena práctica profesional, siendo percibida como una actitud ética correcta y amparada por el sistema normativo español.
  3. Un elemento fundamental para decidir la LET es la valoración de la futilidad de los tratamientos. El proceso de toma de decisiones respecto a la futilidad no es fácil y habitualmente se realiza en condiciones de incertidumbre. Para reducirla se aconseja recurrir a las decisiones en equipo y a protocolos que estandaricen este proceso de toma de decisiones.
  4. En estos últimos años ha aumentado la frecuencia con la que se decide la LET en la práctica diaria de las Unidades de Cuidados Intensivos, observándose en diferentes estudios que los profesionales prefieren no iniciar medidas terapéuticas a no retirarlas. Actualmente, la principal controversia que suscita la decisión de LET radica en la retirada de la hidronutrición artificial.
5. BIBLIOGRAFÍA

1.             Hernandeo P, Diestre G, Baigorri F. Limitación del esfuerzo terapéutico: “cuestión de profesionales o ¿también de enfermos?. An.Sist.Sanit.Navar. 2007; 30 (supl. 3): 129-135.
2.             Gamboa Antiñolo F. Limitación del esfuerzo terapéutico. ¿Es lo mismo retirar un tratamiento de soporte vital que no iniciarlo?. Med Clin (Barc). 2010; 135 (9): 410-416.
3.             Monzón JL, Saralegui I, Abizanda R, Cabré L, Iribarren S, Martín MC, et al. y Grupo de Bioética de la SEMICYUC. Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Med Intensiva. 2008; 32 (3): 121-133.
4.             Simón Lorda P, Barrio Cantalejo IM. El caso de Inmaculada Echevarría: implicaciones éticas y jurídicas. Med Intensiva. 2008; 32 (9): 444-451.
5.             Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal. BOE nº 281, del 24 de noviembre de 1995.
6.             Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligacines en materia de información y documentación clínica. BOE nº 274, de 15 de noviembre de 2002.
7.             Decreto 177/2000, de 22 de junio, por el que se regula la creación y autorización de los Comités de Ética Asistencial. DOG nº 130, de 5 de julio de2000.
8.             Royes A. Bioética y práctica clínica: propuesta de una guía para la toma de decisiones de limitación del esfuerzo terapéutico. Rev Calidad Asistencial. 2005; 20 (7): 391-395.
9.             Iribarren Diarasarri S et al. Limitación del esfuerzo terapéutico tras el ingreso en una Unidad de Medicina Intensiva. Análisis de factores asociados. Med Intensiva. 2007; 31 (2): 68-72.
10.        Fernández Fernández R, Baigorri González F, Artigas Raventos A. Limitación del esfuerzo terapéutico en Cuidados Intensivos. ¿Ha cambiado en el siglo XXI?. Med Intensiva. 2005; 26 (6): 338-341.
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