RESUMEN
La situación actual de crisis económica obliga a replantear las políticas de gestión sanitaria para garantizar la sostenibilidad del sistema.
En el presente estudio se describe el sistema sanitario español y se estudian algunas de las medidas propuestas por los gestores sanitarios para aumentar la eficiencia del sector. Para ello se realiza una revisión bibliográfica, analizando la información extraída de diferentes fuentes oficiales, documentos técnicos y bibliografía científica.
Las conclusiones extraídas ponen de relieve la necesidad de potenciar la atención primaria, concienciar a la sociedad y a los profesionales del gasto sanitario, así como aumentar la prescripción farmacéutica por principio activo.
Palabras clave: crisis económica, eficiencia, racionalización, gasto sanitario, incentivos
1. INTRODUCCIÓN
El sector sanitario ha adquirido una especial relevancia en el seno de los países desarrollados, configurándose como uno de los pilares fundamentales del conocido como Estado de Bienestar.
La sanidad resulta esencial para el nivel de vida y bienestar de una comunidad. Los ciudadanos se preocupan por su salud, dedicando a la misma una parte importante de su presupuesto y de su tiempo. Además, no se debe perder de vista el hecho de que el estado de salud de una comunidad es un elemento fundamental en la productividad de su fuerza de trabajo. (Gimeno y cols, 2006).
Actualmente, los países más desarrollados dedican un elevado porcentaje del PIB al gasto sanitario, que se ha visto duplicado en los últimos cuarenta años del siglo XX, pasando de un 4% de media en la década de los sesenta a un 9% en 2008, según los datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico.
Este aumento del gasto destinado a sanidad es especialmente significativo en el caso de España que ha visto multiplicar por seis su porcentaje inicial, 1,5% del PIB en 1960, hasta alcanzar el 9% en 2008.
El sector público es el principal financiador de ese gasto en casi todos los países de la OCDE , a excepción de Estados Unidos y de México. En España, la proporción de financiamiento público del sector salud alcanzó el 72,5% en el 2008, casi igual al promedio en la OCDE de 72,8%.
A tenor de estos datos, los estados se ven obligados a incrementar los recursos financieros destinados a sanidad, así como a introducir medidas de racionalización del gasto sanitario. Sin embargo, la situación actual de crisis económica determina que los gobiernos adopten medidas de contención del gasto público. Por lo tanto, es inevitable que los países revisen sus políticas de gestión sanitaria con el fin de adoptar medidas que aumenten la eficiencia en el sector sanitario.
El principal objetivo del presente estudio es analizar los factores que influyen en el gasto sanitario y las fórmulas propuestas por los economistas de la salud para mejorar la racionalización del gasto, haciendo referencia al sector sanitario español.
2. EL SECTOR SANITARIO ESPAÑOL: SISTEMA NACIONAL DE SALUD
En el ámbito de la OCDE , los sistemas sanitarios han recurrido a tres Modelos Sanitarios alternativos y diferenciados, que a su vez han condicionado los modelos de financiación aplicables a los mismos:
1) El Modelo Norteamericano en el que predomina la financiación privada.
2) El Modelo de Seguridad Social, caracterizado por restringir su cobertura a los afiliados al Sistema, mientras que su financiación recae sobre las cotizaciones sociales. Este modelo es adoptado por países como Francia o Alemania.
3) El Modelo de Sistema Nacional de Salud que apuesta por proporcionar una cobertura universal, recurriendo a impuestos generales como forma de financiación del sistema. Es el modelo seguido por países como España, Suecia o Reino Unido.
Como se ha mencionado, España se decanta por el último de los modelos descritos. De esta forma y siguiendo los art. 44 y 45 de la Ley 14/1986 General de Sanidad, el Sistema Nacional de Salud Español se configura como el conjunto coordinado de los servicios de salud de la Administración del Estado y los servicios de salud de las Comunidades Autónomas que integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que, de acuerdo con la ley, son responsabilidad de los poderes públicos para el debido cumplimiento del derecho a la protección de la salud, contemplado en el art. 43 de la Constitución Española.
Puede afirmarse que la aceptación por parte del Estado Español del modelo de Sistema Nacional de Salud, constituye uno de los principales instrumentos de las políticas redistributivas de la renta de los ciudadanos españoles, ya que cada persona aporta impuestos en función de su capacidad económica y recibe servicios sanitarios en función de sus necesidades de salud. (Instituto de Información Sanitaria, 2010).
Actualmente y tras la culminación del proceso de descentralización sanitaria, las Comunidades Autónomas asumen la mayor parte de las competencias en materia de gestión del gasto sanitario.
Conviene ahora hacer mención al actual sistema de financiación autonómica que entró en vigor en 2002, con el objetivo de integrar la financiación de todas las competencias, entre ellas la sanidad, y crear un marco estable y sostenible para todas las Comunidades Autónomas. Tras la aprobación de la Ley Orgánicala Ley Orgánica
El modelo de financiación sanitaria determina que las Comunidades Autónomas deben destinar a la sanidad, como mínimo, una cantidad igual a la resultante de incrementar la financiación inicial con el ITE Nacional, Ingresos Tributarios del Estado.
3. EL GASTO SANITARIO EN ESPAÑA
En España, al igual que ocurre en el resto de países de la OCDE , el gasto destinado a sanidad no ha parado de crecer. En la tabla que se muestra a continuación, figuran los presupuestos iniciales para la sanidad de la Administración Centralla Seguridad Social
2007
|
2008
|
2009
| |
Administración Central
|
4.288,6
|
4.581,7
|
4.685,7
|
Mutualismo administrativo
|
1.879,5
|
1.977,4
|
2.060,5
|
Seguridad Social
|
1.679,6
|
1.807,7
|
1.824,4
|
Comunidades Autónomas
|
52.383,4
|
56.611,1
|
58.960,3
|
Entidades Locales
|
1.101,8
|
1.068,9
|
*1.068,9
|
* Dato de 2008
Figura 1. Presupuestos iniciales para sanidad en millones de euros. .Fuente: Ministerio de Sanidad y Política Social
El crecimiento del gasto sanitario se debe a diversas razones, entre las que destacan las tres siguientes:
§ Los precios de los servicios sanitarios han crecido por encima del índice general de precios.
§ Las innovaciones tecnológicas junto con el mayor nivel de renta de los ciudadanos implican una demanda creciente de mayor calidad, que conlleva mayores necesidades de gasto.
§ El factor demográfico referido al gasto por persona protegida y su envejecimiento. El envejecimiento progresivo de las sociedades desarrolladas presiona al alza sobre el gasto. Según un informe realizado en 2005 por un grupo de trabajo de análisis del gasto sanitario, una persona mayor de 75 años hace un consumo de 3,116 veces la media de gasto hospitalario per cápita.
El aumento de gasto sanitario que se produce como consecuencia de las alteraciones demográficas puede considerarse como exógeno ya que no se encuentra influido por las decisiones de política sanitaria. Sin embargo, la administración si tiene un amplio margen de actuación para adoptar medidas de racionalización del gasto público en materia de sanidad.
4. ANÁLISIS DE POSIBLES MEDIDAS A ADOPTAR EN MATERIA DE GESTIÓN SANITARIA
La supervivencia, el control y la eficiencia son fines comunes a cualquier organización. La eficiencia es un término consustancial en el análisis económico y supone que somos capaces de obtener el máximo de objetivos con el mínimo coste.
Aumentar la eficiencia de la gestión sanitaria es una cuestión de elevada complejidad, y ello es así fundamentalmente por dos motivos: las características del bien demandado y la heterogeneidad de agentes económicos implicados en la actividad sanitaria.
Respecto a las características del bien demandado, conviene tener presente que lo que se reclama es alcanzar un estado de salud óptimo y no solo consumo de servicios sanitarios. Teniendo esto presente, los gestores sanitarios deben primar un sistema de salud orientado a la promoción de la salud, a la educación sanitaria y a la prevención, más que al concepto curativo o rehabilitador de la enfermedad.
En este sentido cobra un especial protagonismo la atención primaria, puerta de acceso al sistema, que realiza actividades de carácter preventivo al mismo tiempo que trata los primeros síntomas de la enfermedad. La atención primaria debe actuar como filtro, reduciendo la demanda de la atención especializada que es mucho más costosa. El segundo factor de complejidad se refiere a los agentes económicos. Siguiendo a López Casasnovas, citado en Gimeno y cols, se pueden diferenciar los siguientes:
§ Pacientes: son las personas asistidas por el sistema sanitario porque tienen alguna demanda en relación a su estado de salud.
§ Ciudadanos: son todas las personas susceptibles de ser atendidos por el sistema sanitario.
§ Profesionales: conjunto de personas que trabajan en el sector sanitario que asumen la responsabilidad en la prestación de los servicios.
§ Instituciones productoras de servicios sanitarios: hospitales, centros de salud, etc.
§ Agencias compradoras: compañías de seguros u otras agrupaciones que hacen efectivas las políticas de aseguramiento.
§ Financiador: quien se hace cargo de los gastos que ocasiona la atención sanitaria.
Qué esperan los/de
|
Pacientes
|
Profesionales
|
Instituciones productoras
|
Agencias compradoras
|
Financiador
|
Contribuyente
|
Pacientes
|
Juramento Hipocrático
|
Comodidad
|
Acceso ilimitado
|
Gratuidad
|
Solidaridad
| |
Profesionales
|
Conductas apropiadas
|
Satisfacción
|
Libertad clínica
|
Suficiente financiación
|
Adhesión
| |
Instituciones productivas
|
Consumo racional
|
Aptitud
|
Financiación estable
|
Transparencia
|
Lealtad
| |
Agencias de compra
|
Utilización adecuada del sistema
|
Actitud
|
Tarifas mínimas
|
Suficiencia
|
Elección
| |
Financiador
|
Racionalidad individual
|
Ética
|
Eficiencia
|
Cobertura comprehensiva
|
Racionalidad colectiva
| |
Ciudadanos
|
Racionalidad individual
|
Ética y eficiencia
|
Externalidades de opción
|
Reputación, coste mínimo
|
Baja fiscalidad
|
Figura 2. Conflicto de intereses entre los agente del sistema sanitario. Fuente: López Casasnovas, G, citado en Gimeno y cols (2006, pag. 26)
Todos estos agentes económicos relacionados con el sector sanitario tienen intereses distintos que a menudo entran en conflicto. Para mejorar la gestión sanitaria es necesario coordinar los objetivos de los distintos agentes involucrados y una corresponsabilización de los gestores económicos, los profesionales sanitarios y la ciudadanía.
Los gestores sanitarios deben perseguir el equilibrio entre los intereses de todos los agentes implicados. De esta forma, el financiador puede recurrir a la fórmula del coaseguramiento o copago con el fin de garantizar la supervivencia del sistema, pero esta fórmula entra de pleno en conflicto con los intereses tanto de los pacientes como de los ciudadanos que aspiran a una baja fiscalidad y a la gratuidad de los servicios.
En el copago, existe la obligación por parte del asegurado de efectuar algún pago por cada servicio utilizado: bien una cantidad fija, bien un porcentaje del coste concreto. Conviene advertir que cuanto mayor sea el pago que debe afrontar el asegurado, menor será el efecto redistributivo de la renta de los ciudadanos.
Si se examina la tabla anterior, se observa que la racionalidad del gasto y la eficiencia preocupan tanto a los ciudadanos, como a los financiadores, instituciones o agencias de compra. Pero también debe interesar a los profesionales sanitarios que son los gestores directos de la mayor parte de los servicios prestados. Sin embargo, existe un desconocimiento por parte de los profesionales, del gasto que comportan sus decisiones. Esta carencia de información conduce a un descuido en la valoración de las implicaciones económicas para la práctica clínica.
Existe pues, la necesidad de implicar a los profesionales sanitarios en la gestión. Para ello, puede recurrirse a actividades de formación para la concienciación de costes sanitarios o/y a políticas de incentivos orientada a mejorar la productividad.
Se diferencian tres tipos de incentivos: los de índole material, psicológico y social. Dado que el estudio de los incentivos de tipo psicológico y social exceden las pretensiones de este trabajo, nos centramos en los de perfil material, es decir, los que se materializan por medio de la política retributiva.
Simplificando, se pueden reducir a tres las formas de remuneración del personal sanitario: el salario, la capitación y el pago por acto o servicio, con su variante, el pago por proceso.
En el sistema de pago por salario los profesionales cobran por dedicar una parte fija de su tiempo a realizar tareas definidas, con independencia de los servicios realizados.
En el mecanismo de pago por acto, el profesional percibe una cantidad específica por cada servicio individual que presta al paciente. El volumen de ingresos depende del nivel de actividad.
El pago per cápita consiste en el abono de una cantidad por cada persona bajo responsabilidad del profesional. La tarifa se percibe con independencia de que los pacientes utilicen o no los servicios.
De otra parte, es necesario señalar que la falta de concienciación del coste sanitario también se observa en la ciudadanía. Este hecho provocó que en diversas Comunidades Autónomas se adoptaran medidas para informar a la población del coste de las atenciones sanitarias, mediante la emisión de la conocida como “factura sombra”.
Antes de proseguir con la descripción de las medidas que se pueden adoptar para aumentar la eficiencia en la gestión, se analiza el gasto sanitario público. A continuación se muestra un gráfico en el que se detalla el gasto para el año 2007 según la clasificación funcional.
Figura 3. Gráfico de elaboración propia. Fuente: Ministerio de Sanidad y Política Social.
Como se refleja, el consumo farmacéutico tiene un importante peso en el gasto sanitario. Ello obliga a las administraciones a barajar fórmulas para reducir este gasto. En este sentido, en la Comunidad Autónoma
Por último se hace referencia al consumo de productos sanitarios no farmacológicos. Estos productos presenta una gran variabilidad de precios entre los países europeos e incluso en el interior de cada país.
En España, según datos de la Federación Española
Existe muy poca información sobre el sector de productos sanitarios, no disponiendo de estadísticas fiables de gasto, precios o financiación para el conjunto del sistema ni para la mayor parte de las comunidades autónomas.
Un informe de fiscalización sobre el sistema de adquisición de suministros del Servicio Navarro de Salud, emitido por la Cámara de Comptos advierte sobre la variabilidad de precios de compra, mediante concurso, independientemente de los demás y recomienda aunar esfuerzos para crear bases de datos de precios que guíen las compras. (González López-Valcárcel y Pinilla Domínguez, 2006).
5. CONCLUSIONES
En el contexto de grave crisis económica y preocupación por la sostenibilidad del sistema sanitario, se acentúa la necesidad de adoptar medidas de racionalización del gasto sanitario.
En primera instancia, las instituciones sanitarias deben aunar esfuerzos para reforzar la atención primaria con el fin de mejorar las actuaciones preventivas y frenar la saturación de la atención especializada, que es mucho más costosa. Estas actuaciones deben comprender actividades de educación para la salud, controles periódicos y campañas de vacunación.
Por otra parte, se evidencia una falta de concienciación del gasto que implican las atenciones sanitarias, tanto del personal sanitario como de la ciudadanía. De esta forma, las administraciones sanitarias se ven obligadas a recurrir a la emisión de la factura sombra con la que se pretende concienciar a la sociedad del gasto sanitario.
Con respecto al profesional sanitario, se advierte la necesidad de llevar a cabo actividades formativas relacionadas con la gestión sanitaria y la economía de la salud. Asimismo , deben desarrollarse políticas destinadas al aumento de la productividad de los profesionales, recurriendo a un sistema retributivo basado en la combinación de los sistemas de salario y capitación.
Además, la prescripción farmacéutica debe realizarse por principio activo, potenciando los medicamentos genéricos. Ello reduciría de forma sustancial el gasto farmacéutico, que supone un importante porcentaje del gasto sanitario total.
Por último, se recomienda la creación de bases de datos de productos sanitarios en todo del Sistema Nacional de Salud que ayuden a coordinar los distintos servicios y lograr precios más competitivos.
6. BIBLIOGRAFÍA
1. Cantarero Prieto D. Insuficiencia financiera y gasto sanitario en España. Rev Adm Sanit 2007; (1): 61-78.
2. Eco-salud OCDE 2010. España en comparación [monografía en internet]. OCDE. Disponible en http://www.oecd.org/dataoecd/29/50/45586601.pdf (acceso 14 de noviembre de 2010).
3. Gimeno JA, Rubio S, Tamayo P. Economía de la salud: Fundamentos. Diaz de Santos; 2006.
4. Grupo Adams. Gestión económica y de servicios. Madrid: Ediciones Valbuena; 2007.
5. González López-Valcárcel B, Pinilla Domínguez J. Regulación, competencia y precios en los mercados de productos sanitarios. Gac Sanit 2006; 20 suplemento 2: 3-13.
6. Hidalgo Vega A, Llano Señariz J, Pérez Camarero S. Recursos humanos para la salud: suficiencia, adecuación y mejora. Barcelona: Masson; 2006.
7. Instituto de Información Sanitaria. Sistema Nacional de Salud de España 2010 [monografía en interner]. Madrid. Ministerio de Sanidad y Política Social. Disponible en: http://www.msps.es/organización/sns/librosSNS.htm (acceso 23 de noviembre de 2010).
8. Puig-Junoy J. ¿Es la financiación sanitaria suficiente y adecuada?. Gac Sanit 2006; 20 suplemento 1: 96-102.
9. Rubio Vidal MJ, Reyes Santías F. El sistema de salud como dinamizador de la economía: el caso del Servicio Galego da Saúde. Rev Adm Sanit 2008; 6 suplemento 4: 714-749.
10. http://www.parlamentodegalicia.es/sites/ParlamentoGalicia/BibliotecaBoletinsOficiais/B80342_2.pdf [acceso 1 de diciembre de 2010].
7. APÉNDICE NORMATIVO
1. Constitución Española de 27 de diciembre, BOE nº 311, de 29 de diciembre de 1978.
2. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. BOE nº 102, de 29 de abril de 1986.
3. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. BOE nº 128, de 29 de mayo de 2003.
4. Ley Orgánica de 7/2001, de 27 de diciembre, de modificación de la Ley Orgánica 8/1980, de 22 de septiembre de Financiación de las Comunidades Autónomas. BOE nº 313, 31 de diciembre de 2001.
INFORME SORIA
Recientemente se ha públicado el informe soria de interés para gestores, profesionales de la sanidad y, en general para toda la ciudadanía. En él se detallan los puntos débiles de nuestra sanidad. Para más información consultar el siguiente enlace:
